O Melasma é uma hipermelanose adquirido caracterizado pelo aparecimento de máculas acastanhados localizadas principalmente no rosto. Ocorre preferencialmente em mulheres hispânicas e asiáticas e em cerca de dez por cento dos homens. ClínicaAs manchas comprometem áreas expostas, são extensas e sem delimitação. O melasma pode ser dividido em malar, centrofacial e mandibular conforme a região comprometida. Ele pode aparecer ou piorar na gravidez e neste caso é chamado de cloasma gravídico. O diagnóstico do melasma é essencialmente clínico podendo ser classificado em superficial ou profundo conforme o local do excesso do pigmento melânico. A lâmpada de Wood que emite luz ultravioleta incidindo na pele realça o melasma epidérmico e mascara o melasma dérmico.O exame histopatológico releva nos casos de melasma epidérmico, depósito aumentado de pigmento melânico na camada basal e através de toda epiderme inclusive extrato córneo. O melasma dérmico é caracterizado pelo depósito de melanina nos macrófagos perivasculares ao redor dos vasos superficiais e profundos. O melasma pode ser misto com excesso de pigmento na epiderme em certas áreas e excesso de pigmento na derme em outros. Há controvérsia se ocorre ou não aumento do número de melanócitos, mas há maior número de melanossomas nos dendritos dos mesmos.Diagnóstico diferencialO melasma deve ser diferenciado de hiperpigmentações que ocorrem por drogas como tetraciclina, fenotiazídicos, ou amiodarona. Além disso casos de fotosensibilidades levando a pigmentação pós inflamatório também participam da lista dos diagnósticos diferenciais. O líquen plano actiníco pode ser idêntico ao melasma e ter somente distinção histopatológica. A ocronose exógena causado pelo uso excessivo de hídroquinona deve ser diferenciada do melasma através de história clínica e histopatologia.EtiopatogertiaA causa do melasma é desconhecida estando envolvidos fatores genético raciais, hormonais e ambientais como a radiação ultravioleta.
O cloasma gravídico está associado as mudanças hormonais deste período e em geral desaparece após o parto.Ainda não houve identificação de genes específicos ligados ao melasma, mas a prevalência maior nos hispânicos e asiáticos além da ocorrência familiar sugerem a participação genética.A participação do estrógeno e progesterona na etiologia destas manchas tem fortes indícios pela relação tanto com a gravidez como com o uso de anticoncepcionais. Dosagens séricas destes hormônios em mulheres com melasma são normais e idênticas aquelas do grupo controle.Os níveis do hormônio melanotrófico também não apresentam alterações nos pacientes com melasma.Alguns trabalhos sugerem a relação do aparecimento do melasma com doenças da tiróide especialmente aquelas auto imunes. Outros, demonstraram a elevação sérica do hormônio luteotrófico (LH) , sugerindo relação com algum grau de hiperandrogenismo.Já foram encontrados receptores estrogênicos nos melanócitos cultivados e demonstrou-se que o hormônio aumenta a melanogenese e a atividade da tirosinase. Alguns estudos também comprovaram que tanto o estradiol, estriol e estrona em níveis fisiológicos estimulam a formação de melanina e atividade do tirosinase. Alguns autores realçam a relação entre o ACTH e a produção melânica.Os melanócitos do melasma, parecem ter comportamento diferente daqueles da pele normal pois quando abrasados voltam a produzir o mesmo nível de melanina. Especula-se que tenham receptores e que a ligação hormônio receptor seja mais eficiente e interfira na melanogenese local.A radiação ultravioleta do sol e de lâmpadas artificiais estimula os melanócitos "in vivo" e em cultuas. A exposição solar aumenta os melanócitos da camada basal, a produção e transferência da melanina. A pigmentação pode ser imediata, ou tardia. Estudos bioquímicos sugerem que a pigmentação imediata envolve a oxidação de melanina pré-formada e relaciona-se a ultra violeta A 320-400mm.A pigmentação tardia ocorre por comprimento de onda na faixa da radiação B 290-320mn e estimula a formação de novas células, a produção melânica e a transferência da mesma.A melanogenese induzida pela radiação ultravioleta é bastante complexa envolvendo receptores hormonais do hormônio melanotrófnco participação da vitamina D3, além do desencadeamento de cascata inflamatório com formação de radicais superóxidos.A pele com melasma parece responder mais intensamente ao estímulo da radiação ultravioleta.TratamentoPara o tratamento do melasma devemos traçar um plano estratégico para obter resultados mais satisfatórios uma vez que trata-se de dermatose crônica, e de etiopatogenia desconhecida.Estratégia
1. Proteção em relação à radiação solar.
2. Inibição da atividade dos melanócitos.
3. Inibição da síntese de melanina.
4. Remoção da melanina.
5. Destruição dos grânulos de melanina.Proteção em relação à radiação solarEm relação a proteção solar, trabalhos atuais denotam a ação positiva de "fotoprotetores sistêmicos". Protocolo randomizado duplo cego, provou que a associação de Vitamina C 2g e Vitamina E 1000 UI comparado com placebo é eficiente em evitar a queimadura em pele agredida pela radiação ultra violeta. Inúmeros trabalhos também realçam a importância da betacaroteno na proteção solar sistêmica.O filtro solar tópico deve ser usado todos os dias, várias vezes principalmente em nosso meio. Atualmente os filtros tem protegido toda gama de radiação inclusive infravermelho. No caso da fotoproteção para tratamento do melasma é necessário que o filtro proteja em relação ao comprimento de onda B e também o comprimento onda A . A associação de filtros químicos e físicos é melhor pois incrementa a qualidade do bloqueador. Deve ser utilizado o dióxido de titânico e óxido de zinco associado a outros químicos como parsol ou benzafenonas.O número da proteção deve ser pelo menos 15 para a radiação B e no mínimo 5 para radiação A.É importante no tratamento do melasma que haja consciência da necessidade de proteção solar diária, além de evitar o excesso de radiação sempre que possível.Inibição da atividade dos melanócitosPara que ocorra inibição da atividade global do melanócito, é importante evitar radiação solar e utilizar filtro solar, sistêmico e tópico diariamente, várias vezes ao dia. Está comprovado que a radiação solar induz a melanogenese aumentando o número total de melanócitos, melanossomas e melanina.A área pigmentada escurece mais do que a área normal devido a hiperatividade do melanócito local.Outros fatores devem ser enfatizados como evitar o uso de drogas fotosensibilizantes. O uso de anticoncepcionais precisa ser descontinuado para obter melhores resultados uma vez que há associação direto do estrógeno e progesterona com o melasma.A agressão e manipulação da área com melasma deve ser evitado. Toda inflamação no local tende a escurecer mais a mancha devido a pigmentação pós inflamatória.
Inibição da síntese da melanina
A inibição da síntese de melanina pode ser feita com vários clareadores como os enumerados na tabela 1
Tabela 1: Tratamento tópico do melasma para inibir a síntese da melanina Ação Agente Inibidor da tirosinase
Hidroquinona
Ácido kógico
Ácido azeláico
Arbutin
Melawhite
Inibição da produção de melanina
Ácido ascórbico, magnésio-L-ascorbil-2 fosfato
Glutadiona
Toxidade seletiva ao melanócito Mercúrio amoniacal
Isopropilcatecol
N-Acetil-4-S-cistearninofenol
N-2,4-Acetoxifenil-etilacetamina
N-Acetilcisteina
Supressão não seletiva da melanogenese Indometacina
Corticoesteroides
A hidroquinona age na tirosinase provocando sua inibição. Ela é derivada do fenol sendo citotóxica, principalmente se usada em doses altas e períodos prolongados. A utilização deste agente terapêutico para tratamento do melasma deve ser na concentração de 4 a 5%. Concentrações de 2% são menos ativas e utilizadas em cosméticos terapêuticos pois até este nível não há efeitos colaterais marcantes. Concentrações maiores do que 10% irritam a pele provocando avermelhamento e piora da mancha. A hidroquinona ainda é o despigmentante mais utilizado para o tratamento do melasma. A associação de hidroquinona 5%, tretinoína 0,1%, dexametasona 0,05% em veículo alcoólico é conhecida como fórmula de "Kligman"que a preconizou para o uso no melasma. O ácido retinóico ou tretinoína foi usado em vários trabalhos comparativos e comprovou seu efeito clareador. Esta substância melhora e homogeiniza o extrato córneo e provoca efeitos de "limpeza" da melanina localizada na epiderme. Além de potencializar o efeito da lúdroquiriona, a tretinoína tem efeito despigmentante primário cujo mecanismo ação não é explicado. O corticoesteróide tem efeito despigmentaste e vários trabalhos demonstram esta ação. Na fórmula de Kliginan a associação com corticóide diminue o potencial irritante da tretinoína e também da hidroquinona. Por outro lado, o efeito colateral de atrofia que ocorre com o uso dos corticóides é compensado pelo efeito proliferativo do ácido retinóico. A fórmula de Migman pode ser modificada para outros veículos ou concentrações de cada agente. Alguns autores preconizam o uso de betametasona no lugar da dexametasona. Associados ao uso da fórmula de Klignian podem ser intercalados produtos como alfa hidroxiácidos, principalmente o ácido glicólico, e tático entre outros.
A fórmula de Kligman à noite, em noites alternadas com um creme de alfa hidroxiácido (glicólico de 48%) e ácido kógico 0,5-0.2%. é importante utilizar a hidroquitioria uma vez por dia além da fórmula de Mignian, dando preferência para produtos industrializados e estáveis.
O ácido azelaico é um ácido dicarboxilico que compete com a tirosinase inibindo sua atividade. Sua ação também é antioxidarnte, preconizando-se a dose de 20%. Alguns trabalhos tentam demonstrar que ácido azelaico a 20% teria o mesmo efeito da hidroquinona 4%. Esta não é a minha experiência pois considero a hidroquinona mais ativa.A vitamina C de uso tópico em doses adequadas inibe a ação do triasinose além de ter efeitos antioxidantes. Trabalhos atuais demonstram sua eficácia no tratamento de manchas tipo melasma "in vitro", porém "in vivo" sua ação é limitada pela instabilidade. Novos produtos estão no mercado com concentrações mais altas, porém há dificuldades de estabilização e penetração. O produto eficiente é aquele que tem concentração entre 5% a 10% de ácido ascórbico em solução hidroalcóolica. A atividade antioxidante da vitamina C é importante uma vez que a radiação solar induz a melanogenese incitando a formação de radicais livres.O ácido kógico é citado em alguns trabalhos. É um derivado do arroz que também inibe a ação da tirosinase. É pouco irritante e pode ser associado a outras substâncias na concentração de 0,5 a 2%.O Arbutin é um derivado metabólico da hidroquinona, inibe a tirosinase e pode ser usado de 2 - 4% provocando menor irritação que a hidroquinona. Outras substâncias na literatura como melawhite, isopropilcatenol, cisteaminofenol, melfade, entre outras, necessitam de confirmação, pois há relatos esparsos sem controle cego.Remoção da melanina A remoção da melanina pode ser feita com uso de "peelings" que promovem a esfoliação da pele, eliminando a melanina. São utilizados de preferência os peelings superficiais como: pasta de resorcina 40%, solução de Jessner, ácido retinóico 1 a 3%, ácido glicólico 70%, ácido salicílico 30%. Os peelings superficiais são eficientes para o tratamento do melasma epidérmico porém tem pouca ação no melasma dérnico. Alguns autores preconizam à associação de Jessner mais ácido tricloroacético 30 a 40% para o melasma dérmico, porém devemos estar atentos para o quadro inflamatório para evitar a hiperpigmentação residual. Os peelings superficiais são realizados semanalmente, entre 6-10, após preparo e tratamento com clareadores locais. Rompimento dos glânulos de melanina Alguns aparelhos de laser através do mecanismo fototermólise seletiva pode-se atingir a melanína com maior especificidade. O laser pode melhorar as manchas de melasma porém costuma haver recidiva .Muitas vezes após o clareamento do melasma com produtos tópicos, observa-se que há vasos dilatados formando raia rede que sombreia esta hiperpigmentação. O laser seletivamente pode ser usado para queimar estes vasos clareando as manchas. O laser deve ser usado após o preparo da pele com clareadores. A fluência (joules/cm2) deve ser pequena para evitar queimadura. Ele é ura tratamento coadjuvante e não é eficaz isoladamente.Conclusão
O tratamento do melasma é prolongado, a resposta somente inicia após cerca de 45 dias, e o sol precisa ser controlado e por esta razão o entendimento do paciente é importante.O tratamento do melasma é difícil, porém há respostas muito adequadas. Geralmente a recidiva principalmente se houver exposição ao sol. Isto ocorre porque os melanócitos desta região tem um comportamento fisiológico alterado que especulativamente deve estar relacionado ao mecanismo hormônio receptor.
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